Physio Medicum – Centrum Fizjoterapii, Treningu i Medycyny Sportowej
Physio Medicum – Centrum Fizjoterapii, Treningu i Medycyny Sportowej
Rekonstrukcja więzadła krzyżowego przedniego – ACLR – nie polega po prostu na „wstawieniu nowego więzadła”. Chirurg musi najpierw pozyskać tkankę, z której zostanie przygotowany przeszczep. A miejsce, z którego tę tkankę pobierzemy, ma znaczenie nie tylko dla samego zabiegu, ale również dla późniejszej rehabilitacji.
Najczęściej wykorzystywane autografty (przeszczepy) to:
Nie istnieje jeden przeszczep, który będzie najlepszym rozwiązaniem dla każdego pacjenta. Najnowsze badania porównujące te trzy metody pokazują bardzo podobne wyniki kliniczne pod względem stabilności kolana, funkcji czy ryzyka uszkodzenia graftu. Różnice zaczynają być znacznie bardziej widoczne, kiedy spojrzymy na miejsce pobrania przeszczepu i konsekwencje tego pobrania dla późniejszej rehabilitacji.
W tej metodzie najczęściej pobiera się ścięgno mięśnia półścięgnistego – semitendinosus. W zależności od techniki operacyjnej może zostać wykorzystane również ścięgno mięśnia smukłego – gracilis. Nazwa St/StG to litery łacińskich nazw tych mięśni. W swojej praktyce zauważyłem, że w Krakowie, gdzie pracuję, jest to najczęściej wybierana metoda przez ortopedów.
Foto 1. Moja 34-letnia pacjentka po ACLR metodą StG.
Z perspektywy rehabilitacji ogromną zaletą tej metody jest stosunkowo niewielka ingerencja w przednią część kolana.
Nie pobieramy fragmentu więzadła rzepki ani ścięgna mięśnia czworogłowego, dzięki czemu nie dokładamy kolejnego urazu do aparatu wyprostnego kolana. W porównaniu z BTB oznacza to zazwyczaj mniejszy problem z bólem przedniego przedziału kolana oraz zdecydowanie mniejsze ryzyko bólu podczas klękania. Metaanalizy potwierdzają mniejszą problematykę miejsca pobrania graftu w przypadku hamstringów w porównaniu z BTB.
Dla fizjoterapeuty oznacza to często łatwiejszy początek pracy nad aktywnością mięśnia czworogłowego, wyprostem kolana oraz stopniowym zwiększaniem obciążeń aparatu wyprostnego.
Nie naruszamy również strukturalnie więzadła właściwego rzepki ani ścięgna mięśnia czworogłowego. Jest to szczególnie istotne u sportowców, którzy docelowo muszą generować ogromne momenty wyprostne podczas sprintu, hamowania, lądowania czy wyskoku.
Najbardziej oczywistą konsekwencją jest osłabienie mięśni kulszowo-goleniowych, przede wszystkim funkcji zginaczy kolana. Deficyty te mogą być szczególnie widoczne podczas generowania siły przy większych kątach zgięcia kolana. Wybór graftu rzeczywiście wpływa więc na późniejszy profil deficytów siłowych – po graftach „hamstringowych” większym problemem są zginacze, natomiast po graftach pobieranych z aparatu wyprostnego większego znaczenia nabiera deficyt prostowników stawu kolanowego.
I nie jest to bez znaczenia z punktu widzenia ACL.
Mięśnie kulszowo-goleniowe możemy traktować jako jeden z dynamicznych stabilizatorów kolana. Podczas ich skurczu generowana jest siła skierowana ku tyłowi względem bliższego końca kości piszczelowej. W odpowiednich warunkach biomechanicznych przeciwdziała ona przedniej translacji piszczeli wywoływanej między innymi przez działanie mięśnia czworogłowego.
W uproszczeniu: ACL ogranicza przesuwanie piszczeli do przodu, a mięśnie kulszowo-goleniowe (hamstrings) mogą aktywnie wspomagać tę funkcję.
Badania biomechaniczne pokazują, że współskurcz mięśni kulszowo-goleniowych może zmniejszać przednią translację piszczeli oraz redukować obciążenie ACL, szczególnie w zakresach bliższych wyprostowi kolana. Dlatego określenie hamstringów jako jednego z „bezpieczników” ACL ma biomechaniczne uzasadnienie – choć oczywiście stabilizacja kolana jest znacznie bardziej złożona niż działanie jednej grupy mięśniowej.
Drugim problemem, który bardzo często widzę we wczesnej rehabilitacji po St/StG, jest ból w okolicy pobrania graftu – kilka centymetrów poniżej szpary stawu po stronie przyśrodkowej, ale też tylnej części uda.
U części pacjentów właśnie ten ból „pod kolanem”, a nie sam staw, utrudnia początkowo swobodne rozluźnienie kończyny i odzyskanie pełnego wyprostu. Okolica pobrania graftu jest dodatkową raną operacyjną i może być również źródłem miejscowych zaburzeń czucia związanych z przebiegiem gałęzi nerwu udowo-goleniowego. Urazy jego gałęzi są znanym powikłaniem pobierania hamstringów.
Plusy: mniejsza trauma przedniego przedziału kolana, mniejsze ryzyko anterior knee pain i bólu podczas klękania, brak bezpośredniego uszkodzenia aparatu wyprostnego oraz zazwyczaj bardzo dobre warunki do wczesnej pracy nad funkcją mięśnia czworogłowego.
Minusy: osłabienie mięśni kulszowo-goleniowych, konieczność odbudowy ich siły w całym zakresie pracy, ból miejsca pobrania graftu oraz możliwość zaburzeń czucia w okolicy przyśrodkowej części piszczeli.
BTB przez wiele lat traktowany był jako swego rodzaju „gold standard” ACLR, szczególnie u młodych sportowców. W swojej praktyce tę metodę spotykałem stosunkowo rzadko.
Przeszczep składa się z centralnej części więzadła właściwego rzepki wraz z bloczkiem kostnym z rzepki oraz kości piszczelowej.
Foto 2. Moja 36-letnia pacjentka po ACLR metodą BTB.
Jedną z największych zalet BTB jest sposób integracji przeszczepu w kanałach kostnych.
Na obu końcach graftu znajdują się fragmenty kości, dzięki czemu w kanałach zachodzi gojenie kość–kość, a nie ścięgno–kość jak w przypadku typowego graftu z hamstringów.
BTB ma także bardzo dobre właściwości biomechaniczne i wieloletnie dane kliniczne potwierdzające skuteczność tej metody.
Nie powiedziałbym jednak, że BTB jest po prostu „mocniejszym graftem”. Badania laboratoryjne pokazują bardzo dobre właściwości zarówno BTB, QT, jak i odpowiednio przygotowanych graftów St/StG. Co ważniejsze – mechaniczna wytrzymałość świeżo pobranego ścięgna nie jest tym samym co ryzyko ponownego zerwania ACL po powrocie do sportu. Najnowsza metaanaliza randomizowanych badań nie wykazała istotnych różnic w „failure rate” pomiędzy QTG, StG oraz BTB.
Kolejną zaletą BTB jest pozostawienie mięśni kulszowo-goleniowych bez ingerencji chirurgicznej. W sporcie wymagającym sprintu, gwałtownego hamowania i zmian kierunku może to być istotny argument.
Żeby uzyskać bardzo dobry materiał do rekonstrukcji ACL, musimy pobrać fragment jednej z najważniejszych struktur aparatu wyprostnego.
I to ma konsekwencje.
BTB jest metodą związaną z większą problematyką miejsca pobrania niż grafty hamstringowe i QTG. Jednym z najbardziej charakterystycznych problemów jest „anterior knee pain” – ból przedniej części kolana – oraz ból podczas klękania. W przeglądzie badań randomizowanych częstość anterior knee pain po BTB w poszczególnych badaniach wynosiła od około 5 do 48%, a problemów z klękaniem od około 4 do 76%. Rozrzut jest ogromny, ale dobrze pokazuje, że problem nie jest marginalny.
Z punktu widzenia rehabilitacji ważne jest również to, że pobranie graftu odbywa się z aparatu wyprostnego, czyli układu, który od pierwszych dni po operacji desperacko próbujemy ponownie uruchomić.
Po ACLR – wcześniejszy uraz, potem sama operacja, obrzęk i wysięk powodują artrogenne hamowanie mięśnia czworogłowego – czyli problem z jego kontrolą nerwowo-mięśniową. Jeżeli dokładamy do tego traumę więzadła właściwego rzepki na skutek pobrania graftu, pracę nad aktywacją czworogłowego, wyprostem i tolerancją obciążenia trzeba często prowadzić jeszcze bardziej cierpliwie.
BTB wiąże się również z większym ryzykiem utraty wyprostu niż graft hamstringowy, szczególnie we wcześniejszych etapach pooperacyjnych.
Nie chodzi przy tym o to, że po pobraniu fragmentu więzadła rzepki „czworogłowy przestaje działać”. Aparat wyprostny zachowuje ciągłość, ale pobieramy fragment struktury, która przenosi ogromne siły pomiędzy mięśniem czworogłowym, rzepką i kością piszczelową i uczestniczy w transferze energii podczas biegu, lądowania, hamowania czy wyskoku. Miejsce dawcy musi się zagoić, przebudować i ponownie nauczyć tolerować bardzo duże obciążenia – proces ten trwa bardzo długo.
Do rzadszych, ale charakterystycznych powikłań BTB należą także problemy miejsca pobrania bloczków kostnych, w tym złamanie rzepki czy uszkodzenie więzadła rzepki.
Plusy: bardzo dobre właściwości biomechaniczne, długa historia stosowania i ogromna ilość danych klinicznych, integracja kość–kość oraz brak ingerencji w mięśnie kulszowo-goleniowe.
Minusy: największa trauma miejsca pobrania spośród omawianych metod, częstszy anterior knee pain i ból podczas klękania, trudniejsza wczesna odbudowa funkcji aparatu wyprostnego oraz ryzyko przewlekłych problemów w miejscu pobrania graftu.
Ścięgno mięśnia czworogłowego jest dziś coraz częściej wykorzystywane do rekonstrukcji ACL.
To bardzo ciekawa opcja, ponieważ pozwala uzyskać duży graft o bardzo dobrych właściwościach mechanicznych, a jednocześnie jego pobranie powoduje zazwyczaj mniejszą chorobowość miejsca dawczego niż klasyczne BTB. Najnowsze dane z randomizowanych badań pokazują podobne wyniki w zakresie stabilności, funkcji oraz ryzyka uszkodzenia graftu jak w HT i BTB.
Foto 3. Moja 22-letnia pacjentka po ACLR metodą QTG.
W swojej praktyce metoda QTG najmocniej kojarzy mi się z dr. Mariuszem Krukiem. Przez lata większość pacjentów po ACLR, których prowadziłem, miała rekonstrukcję wykonaną z wykorzystaniem St/StG lub BTB. Pierwszy pacjent po ACLR z graftem QTG trafił do mnie właśnie po operacji wykonanej przez dr. Kruka. Później prowadziłem kolejnych jego pacjentów i szybko zauważyłem, że w rekonstrukcjach ACL konsekwentnie korzysta właśnie z graftu ze ścięgna mięśnia czworogłowego. Dzięki temu QTG z czasem stało się również stałym elementem mojej praktyki klinicznej.
Podobnie jak w BTB nie pobieramy ścięgien mięśni kulszowo-goleniowych.
Możemy więc rozwijać ich siłę bez konieczności jednoczesnej rehabilitacji miejsca pobrania semitendinosusa czy gracilisa.
Samo ścięgno mięśnia czworogłowego ma dużą powierzchnię przekroju i bardzo dobre właściwości mechaniczne. Badania biomechaniczne pokazują, że QT może osiągać parametry co najmniej porównywalne z innymi popularnymi graftami.
W porównaniu z BTB QTG może również powodować mniej problemów związanych z miejscem pobrania, co jest jednym z powodów rosnącej popularności tej metody.
W przypadku St/StG „płacimy” za graft przede wszystkim funkcją hamstringów, czyli zginaczy kolana.
W przypadku QTG ceną jest ścięgno mięśnia czworogłowego, czyli jego prostownik.
Nie jest ono tkanką aktywnie kurczliwą – więc nie byłoby poprawne powiedzenie, że wycinamy fragment aktywnego mięśnia. Jest jednak kluczową strukturą przenoszącą siłę generowaną przez mięsień czworogłowy na rzepkę i dalej przez więzadło właściwe rzepki na kość piszczelową.
A mówimy przecież o układzie, który podczas sprintu, wyskoku, lądowania czy gwałtownego hamowania musi przenosić ogromne obciążenia.
Dlatego charakterystycznym problemem po QTG może być deficyt siły mięśnia czworogłowego. W jednym z dużych badań porównawczych po około siedmiu miesiącach pacjenci z graftem QT mieli większy deficyt izokinetycznej siły prostowników niż pacjenci po HT i BTB.
Z praktycznego punktu widzenia może to oznaczać trudniejszą aktywację czworogłowego w pierwszych etapach rehabilitacji, wolniejsze odzyskiwanie pełnej zdolności aparatu wyprostnego oraz konieczność bardzo konsekwentnej pracy nad siłą przez wiele miesięcy.
Ból przedniego przedziału kolana nadal może występować, chociaż średnio problem miejsca pobrania wydaje się mniejszy niż w przypadku BTB.
Plusy: duży i bardzo dobry biomechanicznie graft, zachowanie mięśni kulszowo-goleniowych, możliwość pobrania z bloczkiem kostnym lub bez oraz prawdopodobnie mniejsza chorobowość miejsca pobrania niż w BTB.
Minusy: ingerencja w aparat wyprostny, charakterystyczny deficyt siły mięśnia czworogłowego, potencjalnie trudniejsza wczesna aktywacja prostowników i możliwość bólu przedniego przedziału kolana.
Można przewrotnie napisać, że najlepszy będzie taki, który Twój chirurg preferuje, lubi i umie wykonać najlepiej. Nie istnieje obecnie jeden autograft, który możemy uznać za najlepszy dla każdego pacjenta.
W 2025 roku opublikowano metaanalizę 12 randomizowanych badań obejmujących 636 pacjentów. Nie wykazano różnicy pomiędzy QT, HT i BTB pod względem ryzyka uszkodzenia graftu, stabilności kolana czy większości wyników zgłaszanych przez pacjentów. Różniła się przede wszystkim chorobowość/problematyka miejsca pobrania oraz charakter późniejszych deficytów mięśniowych.
I właśnie w ten sposób warto patrzeć na wybór graftu.
Dlatego dla fizjoterapeuty informacja o rodzaju zastosowanego graftu ma ogromne znaczenie.
Pacjenta po ACLR nie rehabilitujemy wyłącznie po „rekonstrukcji ACL”.
Rehabilitujemy również miejsce, z którego pobrano tkankę potrzebną do stworzenia nowego ACL.
A każdy graft pozostawia po sobie trochę inne wyzwania, z którymi przez kolejne miesiące musimy konsekwentnie się mierzyć.
Największe doświadczenie kliniczne mam zdecydowanie z pacjentami po rekonstrukcji ACL z wykorzystaniem St/StG. Wynika to z jego popularności – St/StG jest w Polsce jednym z najczęściej, a prawdopodobnie najczęściej wykorzystywanym autograftem do pierwotnej rekonstrukcji ACL.
Jest to metoda, która teoretycznie wiąże się z najmniejszą „traumą” dla samego kolana spośród omawianych tutaj technik – przede wszystkim dlatego, że nie ingerujemy bezpośrednio w aparat wyprostny.
Nie oznacza to jednak, że początek rehabilitacji po St/StG zawsze jest prosty.
Prowadziłem pacjentów, którzy już około 7. dnia po operacji mieli ponad 120° zgięcia, pełny wyprost, bardzo dobrą aktywację mięśnia czworogłowego i wykonywali straight leg raise bez najmniejszego extension lag i chodzili bez kul. Kolano szybko się uspokajało, obrzęk był niewielki, a kolejne etapy rehabilitacji można było wprowadzać bardzo sprawnie.
Ale widziałem również zupełnie przeciwny obraz.
U części pacjentów, mimo zastosowania dokładnie tego samego rodzaju graftu, rozwijało się wyraźne artrogenne hamowanie mięśniowe – AMI (arthrogenic muscle inhibition), a czasem silny ochronny muscle guarding. Kolano pozostawało „bronione”, mięsień czworogłowy trudno było aktywować, pacjent miał problem z rozluźnieniem kończyny i odzyskaniem swobodnego wyprostu, a praca nad normalizacją napięcia, kontroli kończyny i wzorca chodu potrafiła trwać znacznie dłużej.
To ważne przypomnienie, że rodzaj graftu jest tylko jednym z elementów wpływających na przebieg rehabilitacji. Nawet metoda związana z relatywnie niewielką ingerencją w struktury kolana może dać bardzo różną odpowiedź pooperacyjną.
Z kolei z mojego doświadczenia najwięcej pracy w pierwszych tygodniach zazwyczaj wymagają pacjenci po BTB.
W tej grupie częściej obserwuję większy problem z bólem przedniej części kolana, aktywacją mięśnia czworogłowego oraz odzyskaniem pełnej kontroli aparatu wyprostnego. Szczególnie charakterystyczna jest dla mnie dłuższa walka o pełny aktywny wyprost.
Pacjent może mieć już prawie pełny albo nawet pełny zakres wyprostu biernego, a jednocześnie nadal nie potrafić aktywnie „dociągnąć” kolana do końca i utrzymać go w tej pozycji podczas straight leg raise, stania, chodu czy ćwiczeń.
W takich przypadkach problemem nie jest więc wyłącznie zakres ruchu. Trzeba jednocześnie pracować nad bólem i wysiękiem, ograniczeniem AMI, odzyskaniem aktywacji mięśnia czworogłowego, kontrolą końcowych stopni wyprostu oraz stopniowym przywracaniem tolerancji aparatu wyprostnego na obciążenie.
Oczywiście są to moje obserwacje kliniczne, a nie zasada dotycząca każdego pacjenta po St/StG czy BTB. Dobrze pokazują jednak jedną rzecz: sama nazwa wykonanego zabiegu – „rekonstrukcja ACL” – mówi fizjoterapeucie zdecydowanie za mało.
Musimy wiedzieć również, z czego wykonano nowe więzadło krzyżowe przednie (ACL) i skąd pobrano tkankę, ponieważ miejsce dawcy od pierwszych dni może bardzo wyraźnie wpływać na wyzwania, z którymi będziemy mierzyć się podczas rehabilitacji.
Autor: Artur Pietras, Fizjoterapeuta
